Le système de sécurité sociale, mis en place en 1946, se heurte à des limites économiques. Alors qu'on ne cherchait au départ qu'à désamorcer certains conflits sociaux, on voit se présenter de nouveaux problèmes : dépendance, rigidité, sentiment d'une perte d'autonomie de la part des assurés, et surtout insatisfaction à l'égard d'une institution dont on attend des prestations de plus en plus variées. Le public est éloigné des centres de décisions. L'assuré n'est pas un sujet, mais un "assujetti". Les décisions sont prises sans contre-pouvoirs, par des institutions sur lesquelles les individus n'ont aucune prise. Face à cela, il faut multiplier les expériences de participation, mais il faut le faire de manière empirique, car ce qu'on appelle la "société civile" risque elle aussi de se transformer en pouvoir.

Alors qu'on ne peut pas se limiter aux invalidités et aux handicaps, il n'y a plus de consensus sur les "besoins de santé". La santé est un état de choses, un état de conscience, elle ne peut pas être un "droit". Elle dépend du type d'existence du sujet et de ce qui est reconnu ou non comme maladie par la culture. On a droit à des conditions de travail qui limitent les risques, on a droit à des réparations en cas d'accident, on peut aussi avoir droit à des installations hospitalières ou des médicaments, mais on n'a pas droit à la santé. Un accès indéfini à des moyens de santé est impossible, et les limites sont toujours provisoires. Des choix sont arrêtés à chaque instant.

Il est impossible de satisfaire tous les besoins de santé sur la ligne infinie où ils se développent. Il faut des butoirs, et ces butoirs ne peuvent être que normatifs. Il ne faut pas se voiler la face : les stratégies rationnelles conduisent à des inégalités de traitement, et ne peuvent pas être annoncées publiquement. Tout ce qu'on peut faire, c'est rendre des arbitrages qui font l'objet d'un certain consentement. Les décisions sont acceptables si les valeurs qui les ont inspirées sont admises.